1. Czy przebył Pan/Pani COVID-19 i uzyskał pozytywny wynik testu?
TakNie

2. Czas trwania choroby

3. Jakie zmiany zdrowotne pozostały Panu/Pani po przebyciu COVID-19?

Pogorszenie odpornościGorączkaKaszelKrwiopluciePłytki oddechKatarBól mięśniSztywność mięśniBól gardłaBiegunka lub nudnościZapalenie spojówekZaburzenia wzrokuBól głowyZawroty głowyUtrata smakuUtrata węchuWysypka skórna lub przebarwienia palców u rąk i stópDreszczeTrudności w oddychaniu lub dusznościBól lub ucisk w klatce piersiowejUtrata zdolności ruchowychTrudności w utrzymaniu prawidłowej postawy ciałaUtrata mowySpowolnienie mowy i ruchówPogorszenie mimiki twarzyCałkowita utrata mimiki twarzyProblemy z pisaniemSpadek zdolności poznawczychZmęczenieApatiaOgólny dyskomfort i złe samopoczucieDezorientacjaPoczucie niemocy i wycieńczeniaStres i lękZaburzenia nerwicowe

4. Jakie inne zmiany zdrowotne pozostały Panu/Pani po przebyciu COVID-19?

5. Która z wybranych dolegliwości najbardziej Panu/Pani przeszkadza?

6. Czy robił Pan/robiła Pani badania stanu zdrowia po przebytym COVID-19?
TakNie

7. Jeśli tak, to jakie?

8. Opis swoją historię związaną z przebyciem choroby Covid-19. (minimum 2 zdania)

Metryczka:

Imię i nazwisko:

Płeć:
KobietaMężczyzna

Wiek:

Mail:

Numer telefonu:

Zgody
Akceptuje regulamin konkursu
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu Obsługi Zapytania.