Aby poprawnie wypełnić ankietę należy uzupełnić wszystkie pola. Po wysłaniu ankiety otrzymasz maila z potwierdzeniem (jeśli nie otrzymałeś koniecznie sprawdź folder SPAM w swojej skrzynce) 1. Czy przebył Pan/Pani COVID-19 i uzyskał pozytywny wynik testu? TakNie 2. Czas trwania choroby 3. Jakie zmiany zdrowotne pozostały Panu/Pani po przebyciu COVID-19? Pogorszenie odpornościGorączkaKaszelKrwiopluciePłytki oddechKatarBól mięśniSztywność mięśniBól gardłaBiegunka lub nudnościZapalenie spojówekZaburzenia wzrokuBól głowyZawroty głowyUtrata smakuUtrata węchuWysypka skórna lub przebarwienia palców u rąk i stópDreszczeTrudności w oddychaniu lub dusznościBól lub ucisk w klatce piersiowejUtrata zdolności ruchowychTrudności w utrzymaniu prawidłowej postawy ciałaUtrata mowySpowolnienie mowy i ruchówPogorszenie mimiki twarzyCałkowita utrata mimiki twarzyProblemy z pisaniemSpadek zdolności poznawczychZmęczenieApatiaOgólny dyskomfort i złe samopoczucieDezorientacjaPoczucie niemocy i wycieńczeniaStres i lękZaburzenia nerwicowe 4. Jakie inne zmiany zdrowotne pozostały Panu/Pani po przebyciu COVID-19? 5. Która z wybranych dolegliwości najbardziej Panu/Pani przeszkadza? 6. Czy robił Pan/robiła Pani badania stanu zdrowia po przebytym COVID-19? TakNie 7. Jeśli tak, to jakie? 8. Opis swoją historię związaną z przebyciem choroby Covid-19. (minimum 2 zdania) Metryczka: Imię i nazwisko: Płeć: KobietaMężczyzna Wiek: Mail: Numer telefonu: Zgody Akceptuje regulamin konkursu Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu Obsługi Zapytania.