KWESTIONARIUSZ SENSOMOTORYCZNY Zbigniew Przyrowski DANE: Imię i nazwisko dziecka (wymagane): Płeć dziecka: DziewczynaChłopiec Data urodzenia dziecka: Obecnie postawione rozpoznanie (opis): DOTYK: 1. Przesadnie reaguje na niewielki ból: TakNie 2. Nie zwraca uwagi na drobne skaleczenia TakNie 3. Lubi aktywności związane z brudzeniem się /malowanie palcami/ TakNie 4. Unika aktywności związanych z brudzeniem /lepienie w plastelinie/ TakNie 5. Nie lubi być niespodziewanie dotykany /lekko/ TakNie 6. Lubi być dotykany /uwielbia to, poszukuje tego/ TakNie 7. Poszukuje fizycznie agresywnego kontaktu /uderza w ludzi ściany/ TakNie 8. Jest szczególnie łaskotliwy TakNie 9. Unika używania dłoni do eksploracji dotykowej obiektów TakNie 10. Preferuje pewne ubrania i/lub narzeka na metki, mówi, że niektóre ubrania drapią są za sztywne TakNie RÓWNOWAGA I RUCH: 1. Ma słabą równowagę TakNie 2. Ma lub miał duże problemy z nauką jazdy na rowerze TakNie 3. Podpiera głowę podczas rysowania pisania TakNie 4. Lubi kręcić się na karuzeli, krześle obrotowym TakNie 5. Często huśta się na krześle lub przyjmuje pozycję głową do dołu TakNie 6. Uwielbia huśtanie się na huśtawkach TakNie 7. Uwielbia szybki ruch TakNie 8. Wygląda na przerażonego w przestrzeni /nie huśta się itp./ TakNie 9. Unika szybkiego ruchu TakNie 10. Ma chorobę lokomocyjną TakNie 11. Lubi ruch, który sam inicjuje nie lubi, gdy ktoś nim porusz, huśta TakNie 12. Nie lubi próbować nowych zadań ruchowych TakNie 13. Nie lubi wysokości, boi się wspinać TakNie KOORDYNACJA: 1. Ma problemy z manipulacją /cięcie, rysowanie, zapinanie TakNie 2. Jest niezgrabny ruchowo, często przewraca się TakNie 3. Ma trudności z uczeniem się nowych aktywności ruchowych TakNie 4. Ma trudności z różnicowaniem prawo – lewo /powyżej 7 r.ż TakNie 5. Nie trzyma kartki drugą ręką gdy pisze lub rysuje TakNie 6. Źle trzyma ołówek TakNie 7. Brzydko pisze, nie mieści się w liniach TakNie 8. Nie potrafi wiązać sznurowadeł, miał trudności z nauczeniem się TakNie 9. Ma trudności z posługiwaniem się sztućcami TakNie 10. Ma trudności w łapaniu i/lub kopaniu piłki TakNie NAPIĘCIE MIĘŚNI: 1. Wygląda na rozluźnionego , wiotkiego TakNie 2. Ma nieprawidłową postawę gdy siedzi lub stoi TakNie 3. Zbyt mocno ściska przedmioty /np. ołówek/ TakNie 4. Zbyt lekko ściska przedmioty/np. ołówek/ TakNie 5. Szybko się męczy TakNie 6. Unika zabaw i gier ruchowych TakNie 7. Podpiera głowę podczas rysowania, pisania TakNie 8. Raczej prowadzi siedzący tryb życia TakNie 9. Jest niezgrabny ruchowo TakNie 10. Ma trudności z podnoszeniem cięższych przedmiotów TakNie SŁUCH: 1. Jest zirytowany, pobudzony lub zalękniony w miejscach, gdzie jest głośno TakNie 2. Jest bardzo wrażliwy na dźwięki TakNie 3. Trudno mu skupić uwagę w miejscu hałaśliwym TakNie 4. Myli się wykonując polecenia słowne TakNie 5. Potrzebuje powtarzania poleceń, wskazówek TakNie 6. Myli podobne dźwiękowo słowa TakNie 7. Zatyka uszy na niektóre dźwięki TakNie 8. Lubi dziwne dźwięki, lubi powtarzać pewne dźwięki TakNie 9. Mruczy, śpiewa, mówi do siebie podczas wykonywania zadania TakNie 10. Unika zabawek innych przedmiotów wydających dźwięki TakNie WZROK: 1. Nadwrażliwy na światło; woli światło rozproszone, półmrok TakNie 2. Ma problemy z różnicowaniem kształtów TakNie 3. Krótki okres fiksacji wzrokowej / skupienia wzroku na przedmiocie/ TakNie 4. Z trudnością śledzi poruszający się przedmiotu /gubi go/ TakNie 5. Często mruga, ma ból głowy, załzawione oczy po czytaniu TakNie 6. Jest bardzo pobudzony, gdy ma do czynienia z wieloma bodźcami wzrokowymi TakNie 7. Odmawia zasłaniania oczu, ograniczenia widzenia TakNie 8. Odwraca litery, sylaby, słowa TakNie 9. Ma problemy z przepisywaniem z tablicy, książki TakNie 10. Mruży oczy podczas słonecznego dnia TakNie WĘCH: 1. Nadwrażliwy na pewne zapachy TakNie 2. Ignoruje nawet ostre i nieprzyjemne zapachy TakNie 3. Ma trudności z różnicowaniem zapachów TakNie 4. Często zatyka nos mówiąc, że „śmierdzi" TakNie 5. Nie je pokarmów bez wcześniejszego wąchania TakNie 6. Nadwrażliwy na zapach perfum, mydła, wody kolońskiej TakNie 7. Lubi wąchać różne rzeczy nie służące do jedzenia TakNie 8. Lubi mocno doprawione pokarmy TakNie 9. Preferuje pokarmy o łagodnym smaku TakNie 10. Ma łatwy odruch wymiotny na wiele zapachów TakNie UWAGA I ZACHOWANIE: 1. Jest nerwowy, pobudzony TakNie 2. Jest impulsywny, /” wyrywa się” zanim zakończymy instrukcję/ TakNie 3. Ma problemy z organizacją zachowania, wykonywanych zadań TakNie 4. Nie może dłużej skupić się na zadaniu TakNie 5. Bardzo lubi biegać, skakać, jest ciągle w ruchu TakNie 6. Szybko i łatwo pobudzony przez dźwięki, światło itd. TakNie 7. Niespokojny wówczas, gdy trzeba być cicho i koncentrować się TakNie 8. Łatwo przechodzi od płaczu do śmiechu TakNie 9. Szybko się rozprasza TakNie 10. Lubi biegać podskakiwać, być w ruchu TakNie
