KWESTIONARIUSZ SENSOMOTORYCZNY
Zbigniew Przyrowski

DANE:

Imię i nazwisko dziecka (wymagane):

Płeć dziecka:
DziewczynaChłopiec

Data urodzenia dziecka:

Obecnie postawione rozpoznanie (opis):

DOTYK:

1. Przesadnie reaguje na niewielki ból:
TakNie

2. Nie zwraca uwagi na drobne skaleczenia
TakNie

3. Lubi aktywności związane z brudzeniem się /malowanie palcami/
TakNie

4. Unika aktywności związanych z brudzeniem /lepienie w plastelinie/
TakNie

5. Nie lubi być niespodziewanie dotykany /lekko/
TakNie

6. Lubi być dotykany /uwielbia to, poszukuje tego/
TakNie

7. Poszukuje fizycznie agresywnego kontaktu /uderza w ludzi ściany/
TakNie

8. Jest szczególnie łaskotliwy
TakNie

9. Unika używania dłoni do eksploracji dotykowej obiektów
TakNie

10. Preferuje pewne ubrania i/lub narzeka na metki, mówi, że niektóre ubrania drapią są za sztywne
TakNie

RÓWNOWAGA I RUCH:

1. Ma słabą równowagę
TakNie

2. Ma lub miał duże problemy z nauką jazdy na rowerze
TakNie

3. Podpiera głowę podczas rysowania pisania
TakNie

4. Lubi kręcić się na karuzeli, krześle obrotowym
TakNie

5. Często huśta się na krześle lub przyjmuje pozycję głową do dołu
TakNie

6. Uwielbia huśtanie się na huśtawkach
TakNie

7. Uwielbia szybki ruch
TakNie

8. Wygląda na przerażonego w przestrzeni /nie huśta się itp./
TakNie

9. Unika szybkiego ruchu
TakNie

10. Ma chorobę lokomocyjną
TakNie

11. Lubi ruch, który sam inicjuje nie lubi, gdy ktoś nim porusz, huśta
TakNie

12. Nie lubi próbować nowych zadań ruchowych
TakNie

13. Nie lubi wysokości, boi się wspinać
TakNie

KOORDYNACJA:

1. Ma problemy z manipulacją /cięcie, rysowanie, zapinanie
TakNie

2. Jest niezgrabny ruchowo, często przewraca się
TakNie

3. Ma trudności z uczeniem się nowych aktywności ruchowych
TakNie

4. Ma trudności z różnicowaniem prawo – lewo /powyżej 7 r.ż
TakNie

5. Nie trzyma kartki drugą ręką gdy pisze lub rysuje
TakNie

6. Źle trzyma ołówek
TakNie

7. Brzydko pisze, nie mieści się w liniach
TakNie

8. Nie potrafi wiązać sznurowadeł, miał trudności z nauczeniem się
TakNie

9. Ma trudności z posługiwaniem się sztućcami
TakNie

10. Ma trudności w łapaniu i/lub kopaniu piłki
TakNie

NAPIĘCIE MIĘŚNI:

1. Wygląda na rozluźnionego , wiotkiego
TakNie

2. Ma nieprawidłową postawę gdy siedzi lub stoi
TakNie

3. Zbyt mocno ściska przedmioty /np. ołówek/
TakNie

4. Zbyt lekko ściska przedmioty/np. ołówek/
TakNie

5. Szybko się męczy
TakNie

6. Unika zabaw i gier ruchowych
TakNie

7. Podpiera głowę podczas rysowania, pisania
TakNie

8. Raczej prowadzi siedzący tryb życia
TakNie

9. Jest niezgrabny ruchowo
TakNie

10. Ma trudności z podnoszeniem cięższych przedmiotów
TakNie

SŁUCH:

1. Jest zirytowany, pobudzony lub zalękniony w miejscach, gdzie jest głośno
TakNie

2. Jest bardzo wrażliwy na dźwięki
TakNie

3. Trudno mu skupić uwagę w miejscu hałaśliwym
TakNie

4. Myli się wykonując polecenia słowne
TakNie

5. Potrzebuje powtarzania poleceń, wskazówek
TakNie

6. Myli podobne dźwiękowo słowa
TakNie

7. Zatyka uszy na niektóre dźwięki
TakNie

8. Lubi dziwne dźwięki, lubi powtarzać pewne dźwięki
TakNie

9. Mruczy, śpiewa, mówi do siebie podczas wykonywania zadania
TakNie

10. Unika zabawek innych przedmiotów wydających dźwięki
TakNie

WZROK:

1. Nadwrażliwy na światło; woli światło rozproszone, półmrok
TakNie

2. Ma problemy z różnicowaniem kształtów
TakNie

3. Krótki okres fiksacji wzrokowej / skupienia wzroku na przedmiocie/
TakNie

4. Z trudnością śledzi poruszający się przedmiotu /gubi go/
TakNie

5. Często mruga, ma ból głowy, załzawione oczy po czytaniu
TakNie

6. Jest bardzo pobudzony, gdy ma do czynienia z wieloma bodźcami wzrokowymi
TakNie

7. Odmawia zasłaniania oczu, ograniczenia widzenia
TakNie

8. Odwraca litery, sylaby, słowa
TakNie

9. Ma problemy z przepisywaniem z tablicy, książki
TakNie

10. Mruży oczy podczas słonecznego dnia
TakNie

WĘCH:

1. Nadwrażliwy na pewne zapachy
TakNie

2. Ignoruje nawet ostre i nieprzyjemne zapachy
TakNie

3. Ma trudności z różnicowaniem zapachów
TakNie

4. Często zatyka nos mówiąc, że „śmierdzi"
TakNie

5. Nie je pokarmów bez wcześniejszego wąchania
TakNie

6. Nadwrażliwy na zapach perfum, mydła, wody kolońskiej
TakNie

7. Lubi wąchać różne rzeczy nie służące do jedzenia
TakNie

8. Lubi mocno doprawione pokarmy
TakNie

9. Preferuje pokarmy o łagodnym smaku
TakNie

10. Ma łatwy odruch wymiotny na wiele zapachów
TakNie

UWAGA I ZACHOWANIE:

1. Jest nerwowy, pobudzony
TakNie

2. Jest impulsywny, /” wyrywa się” zanim zakończymy instrukcję/
TakNie

3. Ma problemy z organizacją zachowania, wykonywanych zadań
TakNie

4. Nie może dłużej skupić się na zadaniu
TakNie

5. Bardzo lubi biegać, skakać, jest ciągle w ruchu
TakNie

6. Szybko i łatwo pobudzony przez dźwięki, światło itd.
TakNie

7. Niespokojny wówczas, gdy trzeba być cicho i koncentrować się
TakNie

8. Łatwo przechodzi od płaczu do śmiechu
TakNie

9. Szybko się rozprasza
TakNie

10. Lubi biegać podskakiwać, być w ruchu
TakNie