KWESTIONARIUSZ RYZYKA ZABURZEŃ INTEGRACJI SENSORYCZNEJ

DANE:

Imię i nazwisko dziecka (wymagane)

Płeć dziecka:
dziewczynkachłopiec

Data urodzenia dziecka:

Obecnie postawione rozpoznanie (opis)

SAMOREGULACJA

A. Jest drażliwy, hałaśliwy

Nigdy / czasemCzęstoKiedyś

B. Łatwo przechodzi od łkania do intensywnego płaczu

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

C. Nie potrafi uspokoić się /uciszyć się/ poprzez uspokajające ssanie, patrzenie na zabawkę lub słuchanie opiekuna

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

D. Niezdolny do czekania na jedzenie lub zabawkę bez płaczu, lamentowania, jęczenia

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

E. Nie potrafi zmienić jednej aktywności na drugą bez stresu, zaniepokojenia

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

F. Domaga się stałego towarzystwa dorosłych

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

Ilość czas poświęcana na uspokojenie dziecka podczas dnia

15-30 min1-2 godz.3 i więcej godz.

UWAGA

A. Łatwo się rozprasza, płynna uwaga

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

B. Ma trudności w skupieniu uwagi na czymś, trudno je czymś ponownie zainteresować

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

C. Ma trudności z przenoszeniem uwagi z jednego obiektu na drugi

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

SEN

A. Budzi się 3 lub więcej razy w ciągu nocy i trudno mu wrócić do spania

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

B. Wymaga dużej pomocy by zasnąć, takiej jak: huśtanie, długi spacer, jazda samochodem, głaskanie po głowie, inne

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

UBIERANIE – KĄPIEL - DOTYK

A. Nie chce nosić ubrania

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

B. Preferuje pewne ubrania, skarży się, że pewne ubrania są zbyt obcisłe, szorstkie lub drapiące

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

C. Jest zaniepokojony podczas mycia twarzy, włosów

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

D. Nie lubi pieszczot, odpycha je

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

E. Nienawidzi siedzenia w samochodowym foteliku

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

F. Jest zaniepokojony, zestresowany, gdy zdejmuje się mu ubranie

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

RUCH

A. Uwielbia huśtanie, kołysanie i poruszanie się głową do dołu

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

SŁUCH – MOWA – DŹWIĘK

A. Jest przerażony, zaniepokojony głośnymi dźwiękami wydawanymi przez odkurzacz, dzwonek do drzwi, psa

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

WZROK I ŚWIATŁO

A. Staje się pobudzony w tłocznych, ruchliwych miejscach np. supermarket, restauracja

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

FUNKCJONOWANIE EMOCJONALNE

A. Unika kontaktu wzrokowego, odwraca się od ludzkiej twarzy, woli przedmioty, zabawki

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

B. Wydaje się być stale nieszczęśliwy, niezadowolony

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

C. Nie inicjuje interakcji z opiekunami: rodzice muszą stale je pozyskiwać, starać się o nie

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

D. Nie odwzajemnia się w kontaktach

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

E. Ma problemy z rozstaniem się z rodzicami, opiekunami

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

F. Nie reaguje na ograniczenia, dyscyplinowanie

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

G. Zaniepokojony, bojaźliwy w stosunku do nowych ludzi, sytuacji

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

H. Potrzebuje pełnej kontroli otoczenia

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

I. Każdy ma problemy ze zrozumieniem jego emocji i oczekiwań

Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś

UWAGI: