KWESTIONARIUSZ RYZYKA ZABURZEŃ INTEGRACJI SENSORYCZNEJ DANE: Imię i nazwisko dziecka (wymagane) Płeć dziecka: dziewczynkachłopiec Data urodzenia dziecka: Obecnie postawione rozpoznanie (opis) SAMOREGULACJA A. Jest drażliwy, hałaśliwy Nigdy / czasemCzęstoKiedyś B. Łatwo przechodzi od łkania do intensywnego płaczu Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś C. Nie potrafi uspokoić się /uciszyć się/ poprzez uspokajające ssanie, patrzenie na zabawkę lub słuchanie opiekuna Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś D. Niezdolny do czekania na jedzenie lub zabawkę bez płaczu, lamentowania, jęczenia Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś E. Nie potrafi zmienić jednej aktywności na drugą bez stresu, zaniepokojenia Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś F. Domaga się stałego towarzystwa dorosłych Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś Ilość czas poświęcana na uspokojenie dziecka podczas dnia 15-30 min1-2 godz.3 i więcej godz. UWAGA A. Łatwo się rozprasza, płynna uwaga Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś B. Ma trudności w skupieniu uwagi na czymś, trudno je czymś ponownie zainteresować Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś C. Ma trudności z przenoszeniem uwagi z jednego obiektu na drugi Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś SEN A. Budzi się 3 lub więcej razy w ciągu nocy i trudno mu wrócić do spania Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś B. Wymaga dużej pomocy by zasnąć, takiej jak: huśtanie, długi spacer, jazda samochodem, głaskanie po głowie, inne Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś UBIERANIE – KĄPIEL - DOTYK A. Nie chce nosić ubrania Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś B. Preferuje pewne ubrania, skarży się, że pewne ubrania są zbyt obcisłe, szorstkie lub drapiące Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś C. Jest zaniepokojony podczas mycia twarzy, włosów Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś D. Nie lubi pieszczot, odpycha je Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś E. Nienawidzi siedzenia w samochodowym foteliku Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś F. Jest zaniepokojony, zestresowany, gdy zdejmuje się mu ubranie Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś RUCH A. Uwielbia huśtanie, kołysanie i poruszanie się głową do dołu Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś SŁUCH – MOWA – DŹWIĘK A. Jest przerażony, zaniepokojony głośnymi dźwiękami wydawanymi przez odkurzacz, dzwonek do drzwi, psa Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś WZROK I ŚWIATŁO A. Staje się pobudzony w tłocznych, ruchliwych miejscach np. supermarket, restauracja Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś FUNKCJONOWANIE EMOCJONALNE A. Unika kontaktu wzrokowego, odwraca się od ludzkiej twarzy, woli przedmioty, zabawki Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś B. Wydaje się być stale nieszczęśliwy, niezadowolony Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś C. Nie inicjuje interakcji z opiekunami: rodzice muszą stale je pozyskiwać, starać się o nie Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś D. Nie odwzajemnia się w kontaktach Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś E. Ma problemy z rozstaniem się z rodzicami, opiekunami Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś F. Nie reaguje na ograniczenia, dyscyplinowanie Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś G. Zaniepokojony, bojaźliwy w stosunku do nowych ludzi, sytuacji Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś H. Potrzebuje pełnej kontroli otoczenia Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś I. Każdy ma problemy ze zrozumieniem jego emocji i oczekiwań Nigdy / CzasemCzęstoKiedyś UWAGI:
