Gliwickie Centrum Rehabilitacji

32 3389109

Ankieta konkursowa

Home Ankieta konkursowa

  • Aby poprawnie wypełnić ankietę należy uzupełnić wszystkie pola.
  • Po wysłaniu ankiety otrzymasz maila z potwierdzeniem (jeśli nie otrzymałeś koniecznie sprawdź folder SPAM w swojej skrzynce)

    1. Czy przebył Pan/Pani COVID-19 i uzyskał pozytywny wynik testu?
    TakNie

    2. Czas trwania choroby

    3. Jakie zmiany zdrowotne pozostały Panu/Pani po przebyciu COVID-19?

    Pogorszenie odpornościGorączkaKaszelKrwiopluciePłytki oddechKatarBól mięśniSztywność mięśniBól gardłaBiegunka lub nudnościZapalenie spojówekZaburzenia wzrokuBól głowyZawroty głowyUtrata smakuUtrata węchuWysypka skórna lub przebarwienia palców u rąk i stópDreszczeTrudności w oddychaniu lub dusznościBól lub ucisk w klatce piersiowejUtrata zdolności ruchowychTrudności w utrzymaniu prawidłowej postawy ciałaUtrata mowySpowolnienie mowy i ruchówPogorszenie mimiki twarzyCałkowita utrata mimiki twarzyProblemy z pisaniemSpadek zdolności poznawczychZmęczenieApatiaOgólny dyskomfort i złe samopoczucieDezorientacjaPoczucie niemocy i wycieńczeniaStres i lękZaburzenia nerwicowe

    4. Jakie inne zmiany zdrowotne pozostały Panu/Pani po przebyciu COVID-19?

    5. Która z wybranych dolegliwości najbardziej Panu/Pani przeszkadza?

    6. Czy robił Pan/robiła Pani badania stanu zdrowia po przebytym COVID-19?
    TakNie

    7. Jeśli tak, to jakie?

    8. Opis swoją historię związaną z przebyciem choroby Covid-19. (minimum 2 zdania)

    Metryczka:

    Imię i nazwisko:

    Płeć:
    KobietaMężczyzna

    Wiek:

    Mail:

    Numer telefonu:

    Zgody


    X-Rehab | Copyright 2023. Wszystkie prawa zastrzeżone

    Podmiot odpowiedzialny: P.H.U. Technomex Sp. z o.o., ul. Szparagowa 15, 44-141 Gliwice, NIP: 631-000-01-38

    Wirtualny spacer